摘要

　　腓骨远端粉碎性骨折通常是由于Pilon骨折外翻应力所造成。腓骨横行骨折通常是由于内翻应力所造成。目前对于胫骨钢板的位置还没有统一的指导意见。本文目的是基于腓骨骨折位置优化Pilon骨折钢板位置选择的研究。

　　背景

　　Pilon骨折是距骨顶与胫骨远端撞击所造成的高能量轴向损伤，约占下肢骨折的10%，百年来，对于这种复杂骨折的处理方式不断变化。对于软组织评估和处理显得尤为重要，美国学者Gennadiy等人通过研究证实将钢板放置在外侧治疗外翻骨折和放置在内侧治疗内翻骨折会取得良好的疗效、较少的并发症以及较低的内固定失败率，其结果发表在2017年6月的《Foot&AnkleInternational》杂志上。

　　研究方法

　　采用回顾性研究2004年7月至2013年6月407名患者，纳入标准为骨折AO/OTA分型43-A到43-C，18岁以上伴有腓骨骨折且采用钢板固定的Pilon骨折，排除标准为单纯胫骨骨折，随访少于6个月，采用双钢板及其他固定方式。较终获得102例患者103例骨折(51男、51女)，随访均大于6个月，其中80位患者(42男、38女)81例骨折随访大于1年，其中腓骨固定87例，外翻组58例，内翻组29例。

　　记录患者年龄、性别、体重、受伤类型、腓骨骨折类型(粉碎性或横断)、胫骨骨折起始点、钢板放置位置(内侧或外侧)、腓骨固定方式、切口位置、手术时间、是否吸烟、完全负重时间、随访时间以及并发症，将并发症分为两类，一类是力学骨折延迟愈合，另一类是伤口延迟愈合。第一类包括内固定失效、骨不愈合、延迟愈合、畸形愈合等。不愈合指的是术后9个月连续三个月排平片和CT提示骨折端没有明显骨痂形成;延迟愈合指的是术后6个月平片或CT少于75%的骨痂形成;伤口并发症包括伤口裂开、持续渗出以及深部感染，畸形表面蜂窝织炎并不包括在内。

　　所有数据采集后分成两组，A组随访大于1年共81例，B组22例随访小于1年。

　　临床结果

　　根据腓骨骨折类型分为两型，第一类内翻暴力所致横行骨折，第二类外翻暴力所致粉碎骨折，为了更好的分析数据，将两组患者根据钢板内侧或外侧位置再次细分。应用Fisher精确检验比较组间数据，P值<0.05有统计学意义。

　　横断骨折内侧钢板组有9例出现力学不稳并发症(图1)，粉碎骨折外侧钢板组有5例出现力学不稳并发症(图2)。力学相关并发症发生率在25.2%(26/103)，但组间差异无统计学意义。在负重时间方面，横行骨折内外侧钢板组及粉碎骨折内外侧钢板组差异有统计学意义。

　　▲图1内翻机制导致失效，钢板放置内侧

　　▲图2外翻机制失效，钢板放置在外侧

　　总结

　　Pilon骨折通常是由于旋转轴向暴力所导致，这种旋转暴力不仅影响胫骨远端，通常还导致腓骨骨折。如前所述，腓骨粉碎性骨折是外翻暴力所致，腓骨横行骨折是由内翻暴力所致，很多学者认为通过腓骨骨折类型可以预测骨折的严重程度。本文作者认为，目前还没有统一标准来指导Pilon骨折钢板放置位置，前内侧入路可以完成66%的Pilon骨折，52.4%的外翻腓骨粉碎骨折将钢板放置在内侧，采用这一入路便于显露骨折端，且能看到胫骨大部分的骨折块，较少的软组织损伤。

　　内侧入路通常会导致力学不稳并发症，尤其是外翻型Pilon骨折。本文认为内翻骨折应用内侧钢板较为稳定，而外翻骨折应用外侧钢板较为稳定。

　　关于术后负重时间，本文认为内在的力学稳定性是决定因素，但由于具体患者负重时间是由术者决定的，所以数据有一定人为因素影响。

　　关于术后并发症，作者认为钢板放置位置与并发症发生率无相关性。

　　总之，腓骨骨折类型的评估对于Pilon骨折固定有重要的指导意义，它能决定胫骨钢板的放置位置以获得比较好的临床结果和较少的并发症。如果软组织条件允许，钢板应放置于对抗较初产生骨折暴力的方向，即内翻骨折时将钢板放置于胫骨内侧，外翻骨折时将钢板放置于胫骨前外侧。