股骨转子下骨折是指骨折线位于小转子下5cm内的特殊类型骨折，约占髋部骨折的 10%～15%，其年龄呈双峰分布，年轻患者以高能量损伤为主，如车祸伤，高处坠落伤等。而老年人主要为低能量损伤，往往合并有骨折疏松，骨折通常严重粉碎。目前对于转子下骨折的患者，只要没有手术绝对禁忌，能够耐受手术，首选手术治疗。而且随着内固定技术的发展，手术治疗也成为主流的治疗方式。但是对于髓外和髓内固定方式的选择却一直存在争议。本期骨切磋讨论的主题是：股骨转子下骨折是选择钢板内固定还是髓内钉固定?

　　正方观点：切开复位钢板内固定更好

　　Ouyang Y[1]等采用倒打股骨微创固定系统(LISS)治疗26例老年股骨转子下骨折患者(平均年龄79.8±3岁)，平均随访24个月，所有患者均愈合，认为对于不适合髓内固定的老年患者，可以采用倒打LISS固定，能够提高愈合率，缩短手术时间，促进早期功能康复锻炼。

　　Saini P[2]等对32例股骨转子下骨折患者(Seinsheimer 3-5型)采用间接复位和股骨近端锁定加压钢板(PF-LCP)固定，平均随访40.25周。发现所有患者均获得骨性愈合，平均愈合时间为15.62周，未见内固定失效和骨不连发生。

　　Zhong[3]等随访对比了PF-LCP与DHS治疗股骨转子下骨折的效果，与DHS相比，PF-LCP固定具有手术时间短、出血少、骨折愈合快，Sanders髋关节功能评分更好，且并发症发生率更低的优点。

　　Li[4]等报道采用倒打股骨微创固定系统(LISS-DF)治疗26例不稳定股骨转子下骨折患者(32-A2.3型，32-A3.1型和32-A3.3型)，平均随访28个月，所有患者均达到骨性愈合，未见并发症发生，认为其优势在于出血少，且固定牢靠。

　　Gogna P[5]等报道采用股骨远端锁定钢板治疗24例股骨转子下骨折患者，平均随访3.2年，发现21例患者在术后平均11周时达到愈合。Harris髋关节评分平均为90.63分。认为其优势在于不仅微创，而且避免了术中透视，减少辐射的危险。

　　Jang JH[6]等采用股骨远端锁定钢板(LCP-DF)治疗28例转子下骨折，其中27例(96.4%)在术后平均5.4月时达到骨性愈合，认为LCP-DF对于严重骨折的患者(不论骨折的类型及是否伴有肺部损伤)仍然是是一种安全有效的固定方式。

　　Shin WC[7]等纳入81例股骨转子下骨折患者，随访对比LCP-DF和髓内钉的治疗效果，发现两种固定方式在手术时间、术中失血量、骨折愈合时间、骨折愈合率、患肢短缩程度、功能活动度及疼痛评分方面无明显差异，但是LCP-DF在矫正冠状面下肢力线方面显著优于髓内钉，从而间接促进骨折的愈合。

　　反方观点：髓内钉固定更好

　　Beingessner DM[8]等报道了56例采用髓内固定治疗转子下骨折的随访结果，结果显示56例骨折均愈合，未见复位丢失，其中55 例( 98% )患者的冠状面和矢状面畸形均<5°。

　　Yadav S[9]等纳入30例股骨转子下骨折患者，随访对比髓外固定和髓内固定的治疗效果，平均随访12个月，发现对于转子下骨折，髓内固定优于髓外固定。认为髓内钉不仅能够提供可靠稳定的固定，并且微创对周围软组织损伤小，减少了术后感染等并发症的发生风险。

　　Kim JW[10]等对12例不稳定的转子下骨折患者采用髓内钉+经皮钢丝环扎固定，发现术后平均19.1周时达到愈合。所有患者均能返回伤前的工作岗位，平均Merle d'Aubigne评分为16.9分。术后未发生感染及内固定相关的并发症。

　　Imerci A[11]等纳入31例股骨转子下骨折患者，随访对比LISS-DF和PFNA的治疗效果，与LISS-DF相比，PFNA微创、出血较少、骨折愈合快、Harris髋关节功能评分更好。

　　Georgiannos D[12]等纳入75例股骨转子下骨折患者，对比长柄Gamma 3型髓内钉(LG3N)与长柄Gamma钉(LTGN)的治疗效果，与LTGN相比，LG3N机械性能良好，能够降低再手术率和并发症的发生率。

　　Liu[13]等通过Meta分析比较转子下骨折分别采用髓内固定和髓外固定的治疗效果，发现两种固定方式在术后并发症、伤口感染、住院时间和较终功能评分方面无显著差异。认为对于老年患者推荐使用髓内固定，能够显著降低术后内固定相关的并发症。

　　Kim KK[14]等采用长柄的PFNA-II型髓内钉治疗21例严重转子下骨折患者(Seinsheimer&rsquo;s分型 IV-V型)。平均随访超过12个月，所有患者在术后平均24.2周时达到愈合。认为对于严重粉碎的转子下骨折，采用长柄的PFNA-II型髓内钉能够获得良好的临床和影像学效果。

　　目前髓内和髓外固定各有优缺点，根据患者的年龄、骨折分型、是否合并内科疾病等，选择合适的固定方法，在保证临床疗效的同时减少并发症的发生，这无疑对于每个骨科医生非常重要。您支持哪种观点?请发表您的意见。

　　读后小调查

　　鉴于目前的研究治疗进展，您认为股骨转子下骨折选择切开复位钢板内固定或微创髓内钉固定治疗