高能量损伤导致的股骨干骨折往往合并同侧股骨颈、转子间骨折、转子下骨折，股骨干多段或粉碎性骨折，临床上称为股骨复杂性骨折。治疗非常困难，处理恰当与否对患者的骨折愈合，功能恢复非常重要。而如何使骨折治疗遵循生物力学固定的原则，采用微创技术，尽可能减少对周围组织血运的破坏是目前关注的热点。

　　下面医生详细介绍了复杂股骨骨折采用髓内钉治疗的手术技巧，并且针对髓内钉固定复杂骨折存在的争议问题给出了自身的经验和见解，值得广大骨科医生学习，对于指导临床治疗具有一定的意义。

　　治疗技术亮点

　　★亮点一：刘重医生指出股骨干多段或粉碎性骨折的治疗比较困难，但是骨折越复杂，越适合采用髓内钉进行固定。

　　★亮点二：复杂股骨干骨折行髓内钉固定。根据远端锁定方式的不同，可以选择不同的内固定方式。其中Gamma-3、PFNA和INTERTAN适合粗隆及粗隆下骨质疏松性骨折患者。

　　★亮点三：术前计划需要考虑的因素：是否需要牵引床、术中体位、骨折的形态、是否合并股骨颈骨折、是否合并有肺挫伤、术中有无C臂机以及患者的身高和髓腔形态等。

　　★亮点四：手术开始前和术中需要了解的因素和术中的操作要点。

　　1)髓内钉的长度(对复杂骨折尤为重要)

　　2)入钉点及开口(不同于粗隆间骨折，股骨骨折很难在完全复位的状态下开口;复杂股骨骨折近端畸形更明显前屈、外展和外旋;开口前应当内收、内旋;髓内钉应位于中前1/3.术中注意宁内勿外)。

　　3)术中注意钝性分离肌肉、切口距离大转子越近，导针越容易向内偏移。

　　4)改进导针位置的方法：蜂窝导向器;近端控制;骨折越偏近端，越建议进行近端控制。

　　5)导针位置满意后开口：套筒尖端方向、顶在大转子，开口应 ，否则髓内钉置入困难。

　　6)导丝通过骨折端：不同于简单骨折，对于复杂骨折通过髓内钉在远近端的良好位置获得长度、力线的恢复;明确骨折近端的移位方向，骨折远端的移位方向;利用复位手指释放导丝自近端进入;导丝在远端的位置很重要，决定力线和复位的质量。

　　7)导丝通过骨折端：近端由复位手指控制，接近骨折处释放导丝，“坚硬的阻挡感”标志复位即将成功，松质骨摩擦感标志导丝进入远端。

　　★亮点五：术中导丝偏移时采用的解决方案。

　　1)扩髓：复杂骨折扩髓意义不大，除非有完整的峡部，但是应尽可能选择粗的髓内钉以维持初始的稳定性。

　　2)插入髓内钉后应当进行不同方位的透视(近端、远端以及骨折断端)，检查力线是否恢复。

　　3)复位的检查确定达到的标准：长度短缩<1cm;侧方移位<1/3的髓腔直径;向前成角<10°;无旋转畸形(或<10°)。

　　4)插钉后的力线偏移折顶法纠正偏移。

　　5)插钉后的力线偏移重新导丝定位纠正偏移。

　　6)插钉后的力线偏移阻挡钉技术纠正偏移。

　　7)钢丝捆绑技术：适合长斜形骨折，这种骨折多发生在粗隆下。

　　8)远端髓内钉交锁技术纠正偏移。

　　★亮点六：重建模式需要注意的问题。

　　1)旋转畸形的判断：皮质骨台阶法。适合简单骨折，不适合复杂、粉碎的骨折。

　　2)小转子形态法：适合骨折未累及小转子的骨折。

　　3)小转子变大，则表示远端内旋;小转子变小，则表示远端外旋。

　　4)头径对比法：两个后髁不在一个切线上。

　　5)转变投照角度，使两个后髁不在一个切线上。

　　6)平移C臂机至近端，投照近端，2/3在前。如果偏多，表示远端内旋;如果偏少，则为远端外旋。

　　★亮点七：骨折复位固定过程中需要注意的问题：骨块的翻转;距离太远会增加愈合的时间;微创的钢丝捆扎;并和患者进行良好的说明和沟通。

　　★亮点八：置钉完成后再次进行检查确认(大体观和透视)力线和置钉位置准确。

　　复杂股骨骨折髓内钉治疗技术总结

　　复杂股骨骨折髓内钉固定过程中，要根据手术计划仔细规范操作：置钉过程中如果遇到阻力，则停止进钉，透视确定髓内钉的位置和进钉方向，或使用复位手指通过骨折端进行扩髓、插钉和复位;术中需要多次透视以确定置钉的位置和方向，并确定恢复力线;同时根据术中情况，采用小切口辅助复位。